LNT, NRD, EIGS mais pas d’IA : les acronymes en forces dans Perspectives #3 !
PERSPECTIVES, est une newsletter « made in » esprimed
Déjà la troisième newsletter perspectives, et j’avoue que si les idées et sujets d’intérêt ne manquent pas, je commence à mesurer la difficulté à maintenir un rythme mensuel et à construire une routine d’écriture efficace. Je suis néanmoins très encouragé par vos retours et surtout par les indicateurs de lecture de cette newsletter qui sont vraiment très bons : cela me conforte dans ma conviction que cette forme est la plus adaptée à vos attentes, de quoi me motiver à continuer : merci de vos encouragements !
Dans cette nouvelle édition on parle de taxer les EIGS, de ma vision des NRDs (avec un focus médecine nucléaire mais pas que), du retour du débat sur la LNT (grâce ou à cause de Trump ?), et d’un guide pratique à télécharger et lire d’urgence. Et ce moi-ci je ne vous parle pas d’IA !!
Bonne lecture à toutes et tous !
– Jeremy Coulot
L’analyse
En France on n’a pas de pétrole mais on a des idées.
La dernière en date est un vrai coup de génie : et si on pénalisait les établissements qui ne déclarent pas suffisament d’évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) ? Vous avez bien lu, la cour des comptes propose dans son dernier rapport (notamment) d’imposer des sanctions financières dès 2027 pour non déclaration des EIGS (proposition n°3, synthèse disponible ici)
Un des arguments clé (mais on parle de la cour des comptes) est le coût induit par ces EIGS et la nécessité conjointe d’instaurer une meilleure culture de la qualité dans les établissements. Bien entendu, tous les professionnels de santé sont convaincus de la nécessité de mieux prévenir, détecter, éviter, et si nécessaire prendre en charge les évènements indésirables. Qui pourrait être contre ? Mais reporter la responsabilité sur les établissements pour les contraindre à déclarer, est-ce la solution ? Surtout, cette vision technocratique semble méconnaitre la complexité des organisations hospitalières, les pénuries de personnel, et, globalement, de financement. Elle semble aussi ignorer la difficulté à faire évoluer les pratiques – je suis frappé par exemple que la cour des comptes ne note pas que le nombre de déclarations a été globalement multiplié par 10 en 10 ans ce qui est un beau progrès, même si probablement insuffisant. Changer prend du temps mais apparemment trop pour la cour des comptes !
En tant qu’acteur de la radioprotection, on se dit que les « sages » auraient pu jeter un oeil sur la radioprotection médicale pour comprendre « ce qui marche ».
Un système de déclaration perfectible mais qui a fait ses preuves
Dans ce domaine, un système de suivi a été mis en place il y a presque 20 ans, je crois avec succès, avec notamment la mise en place de l’échelle ASN-SFRO : déclaration, cotation, diffusion de bonnes pratiques, mise en place de CREX, rapports annuels, fiches pratiques de retour d’expérience, etc. Dans le domaine de la radiothérapie puis en imagerie et médecine nucléaire, il me semble qu’on a ici un exemple d’un dispositif qui, globalement, fonctionne.
Est-il parfait ? Evidemment non : tracasseries administratives inutiles, lourdeurs du dispositif, difficulté à réellement engager certains changements (certaines erreurs sont persistantes dans le temps par exemple malgré de multiples REX), il y aurait beaucoup à dire : mais c’est l’essence de l’amélioration continue ! Il faudrait être de sacrément mauvaise foi pour ne pas reconnaître que ce dispositif est une réussite par bien des aspects, et notamment dans le domaine de la radiothérapie, et ce en dépit des innovations technologiques permanentes (bienvenues) et d’une pénurie récurrente de compétences.
Cette réussite ne vient pas de nulle part : outre un très gros effort institutionnel, ce dispositif a été co-construit avec les professionnels, piloté sur le plan règlementaire par une structure bien identifiée (aujourd’hui l’ASNR), avec un travail de communication sérieux, insistant notamment sur un point : le principe de non-punition, condition sine qua non de la réussite d’une telle démarche.
Déclarer sous la contrainte ?
En conclusion : on peine à croire qu’une politique de sanction financière puisse créer le climat de confiance nécessaire à une véritable amélioration, et semble surtout avoir pour objectif de détourner la responsabilité sur les acteurs du terrain et non sur une organisation trop complexe du système de santé. Encore un rapport qui finira aux oubliettes ?
Retour d’expérience
Esprimed a 17 ans en 2026 (ça ne me rajeunit pas) et cela fait donc quelques années que nous collectons et analysons des données pour vous, et notamment les données de Niveaux de Référence Diagnostiques (NRD).
👉 Pour rappel chaque année lors de la campagne NRD nos référents collectent les données, en font une analyse et vous proposent des recommandations pratiques dans le but d’optimiser la dose délivrée aux patients.
Ces derniers mois nous avons d’ailleurs complètement refondu notre système de traitement des données ce qui va progressivement nous permettre d’aller encore plus loin dans les analyses et recommandations : infos à suivre !
J’ai donc l’habitude en ma qualité de physicien de relire et valider les rapports d’analyse. Lors de mes dernières validations, je me suis fait plusieurs réflexions qualitatives sur lesquels nous allons prochainement travailler afin de les consolider avec des données chiffrées plus solides (cf supra donc).
Une vision qualitative
Voici comment je regarde plus de 10 ans d’optimisation des activités injectées en MN (je pense qu’on peut transposer ces observations à la radio mais à nouveau cela fera l’objet d’une analyse dédiée prochainement, restez connectés)
D’abord, posons le contexte : optimiser en médecine nucléaire, c’est à la fois simple et compliqué : un seul degré de liberté (l’activité injectée) avec une seule mesure de compensation (ou presque, je laisse de côté les algorithmes de reconstruction, je parle de manière globale) pour une machine donnée : augmenter le temps d’acquisition.
La plupart du temps donc, la question est « jusqu’au ne faut il pas aller trop loin », c’est-à-dire concilier la pertinence diagnostique (c’est quand même l’objectif de l’examen !) la productivité (ce n’est pas un gros mot), le confort du patient (et parfois c’est clé, en particulier pour les patients douloureux, agités, etc.) et bien entendu la radioprotection (des patients et du personnel).
Il s’agit donc d’un processus itératif, qui dépend des attentes et objectifs des équipes médicales et de l’organisation du service.
Voici comment je vois l’évolution des données.
Partout, on observe une réduction des doses injectées, tous examens confondus, c’est une tendance claire (cf d’ailleurs les rapports de l’ASNR)
Les amplitudes de réduction sont extrêmement variables et se divisent en deux catégories :
- Des gains marginaux (de quelques Megabecquerel ou pourcentage d’une année sur l’autre) qui découlent d’une évolution progressive des pratiques (posologies, organisation du labo, évaluations régulières), en d’autre terme d’une démarche qualité pilotée et maîtrisée (la démarche d’optimisation)
- Des gains beaucoup plus significatifs (plusieurs points de pourcentages voire dizaines de pourcentages)… qui sont presque toujours le fait de sauts technologiques significatifs : TEP numériques, caméras CZT et/ou dédiées, algorithmes de reconstructions innovants (dont les algorithmes IA) qui sont les vrais « drivers » de la réduction de la dose injectés
Ma conclusion qualitative est donc (mais est-ce une surprise ?) que les vrais gains sont technologiques, et ils permettent de faire l’essentiel des améliorations significatives en terme d’optimisation – les pratiques n’ont, au bout de quelques années, qu’un impact marginal sur la dose dès lors que l’ensemble de l’activité se conforme aux pratiques courantes – i.e respecte globalement les NRD. Ce qui ne veut pas dire qu’il n’y a pas d’autres bénéfices, en terme de démarche qualité, de formation continue, de traçabilité, etc. à analyser ses pratiques mais c’est un autre sujet.
On peut donc dire que les NRD sont un bon (excellent) outil de standardisation et d’uniformisation des pratiques, mais que ce sont les innovations technologiques qui font l’essentiel des gains en terme de dose patient.
Reste une question qu’on finit par oublier de se poser : les réductions de dose ont-ils eu un véritable impact en terme de santé publique ? Autrement dit, est-ce que cet effort d’optimisation a permis de changer quelque chose au devenir des patients ? A la santé publique ? Question passionnante, réponse quasi impossible mais me semble-t-il indispensable.
Et pour le coup, je peux faire le lien avec la rubrique suivante et la réflexion autour de la LNT 👇
Perspective du mois
Un débat MAGA ?
Aussi improbable que cela puisse paraître le débat sur la LNT a été relancé à cause de Donald Trump.
Explication : dans sa folie dérégulatrice, le président Américain a publié en mai 2025 un « executive order » demandant de réduire la place du modèle LNT (relation linéaire sans seuil) et le principe ALARA. Décliné dans le système américain, cet executive order est décliné par le département de l’énergie (DOE) et le NRC (Nuclear RegulationCommission) qui ont d’ores et déjà supprimé les mentions à ALARA. Il s’agissait d’un pilier historique de la radioprotection américaine (comme en Europe et bien sûr en France) : au-delà du respect des plafonds réglementaires, les exploitants devaient réduire les expositions “as low as reasonably achievable”, avec formation, suivi des doses individuelles et collectives, supervision par comités de radioprotection et optimisation des installations.
Quelles conséquences ?
La nouvelle orientation vise à faire reposer davantage la conformité sur des seuils déterminés de dose, en considérant qu’ALARA et l’usage de la LNT conduisent à des exigences jugées excessives ou économiquement irrationnelles à bas niveau d’exposition. Et évidemment, les limites de dose travailleurs sont en révision à la hausse (on parle de 100 mSv annuel mais pour le moment ce ne sont que des projets), la logique étant de « dynamiser » la filière nucléaire (bel euphémisme au passage).
Que penser de cette évolution radicale de politique ? D’une part, il faut bien reconnaître que le principe ALARA et la LNT ont été largement dévoyés ces dernières années (l’obsession de la réduction de la dose et la globale incompréhension du concept même de la LNT, des métriques du risque etc.) et qu’une révision de ces concepts serait bienvenue. D’autre part, la méthode (comme toujours avec l’administration Trump) et surtout les raisons de ce changement (la dérégulation tous azimuts et la négation de la science par le mouvement MAGA entre autre) ainsi que la vitesse à laquelle tout cela se déroule sont, a minima, très dérangeants et en tout cas doivent nous interroger si on a un tout petit peu d’esprit démocrate.
« Science » rouvre le débat
C’est dans ce contexte inflammable que la revue Science vient de publier un édito qui met un peu de nuance dans ce débat. Dans « Resolving the radiation risk debate » les auteurs posent le débat dans ces termes :
« Resolving whether LNT is a reasonable precaution or a costly misapplication of incomplete science will require not just better arguments, but better data.«
Ils actent que des décades d’études épidémiologiques et biologiques n’ont pas su trancher la question du seuil, et qu’en l’état actuel des choses il n’est pas possible de trancher ce débat car nous n’avons pas les bonnes données.
Plus surprenant, les chercheurs laissent entendre que la science a pu parfois être biaisée et a volontairement ignoré les études allant à l’encontre de la LNT. De quoi relancer des débats enflammés…
Finalement, les auteurs optent pour la voix de la raison : il est temps que toutes les données, toutes les recherches, toutes les analyses puissent être intégrées dans la réflexion, pourquoi pas en utilisant des techniques de machine learning afin d’explicitement supprimer tous les biais d’interprétation. Et de faire de ce nouvel assaut contre la science une opportunité de réfléchir de façon constructive à l’avenir de la radioprotection.
Et vous qu’en pensez-vous ? N’hésitez pas à me faire part de vos réflexions à ce sujet, qui suscitera sans nul doute de nombreuses réactions dans les prochains mois / années
Sur ma table
L’ANAP s’illustre ces dernières années par son dynamisme dans la création et la publication de référentiels très bien faits et opérationnels à destination des services de santé.
Ces dernières années elle a investi avec une belle énergie la question du soin éco-responsable (j’aime particulièrement le slogan : « Préserver la planète, préserver vos ressources » bien en phase avec mon intervention lors du dernier séminaire esprimed.)
En avril, l’ANAP a ainsi publié en collaboration avec le CERES et la SFR un rapport très intéressant sur l’imagerie éco-responsable que je conseille à tous les décideurs et acteurs de terrain de consulter sans attendre tant il met en lumière le co-bénéfice économique a mettre en place des mesures de contrôle des émissions et de sobriété, illustré par des exemples concrets.
Le rapport est découpé en 9 thématiques (Produits de contraste, Usage du numérique en radiologie, Équipements de radiologie et d’imagerie médicales, Consommables en radiologie, Consommations énergétiques, pertinence des actes radiologiques, Gestion des déchets en radiologie, Formation et recherche en transformation écologique, Démarche éco-responsable en radiologie interventionnelle), chacun étant déclinée sous forme de fiche pratique facile à lire décrivant l’impact environnemental du sujet, les recommandations de la SFR, les outils disponibles, des exemples de réussite sur le terrain, et les références bibliographiques associées.
Un rapport qui tordra (ou pas?) le cou au concept hasardeux d’écologie punitive !
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