[Le point sur..] NRD, VGD, NRL : les indicateurs de dose en imagerie, et quoi transmettre à l’IRSN

Les Niveaux de Référence Diagnostiques ou NRD permettent d’évaluer, à l’échelle nationale, les niveaux de dose délivrés en imagerie médicale. Ils sont ainsi transmis à l’Institut de Radioprotection er de Sûreté Nucléaire (IRSN). Comment sont-ils définis ? Qu’est-ce que la Valeur Guide Diagnostique ou VGD ? Comment les utiliser dans votre démarche d’optimisation ? Comment et quand transmettre vos NRD à l’IRSN ? On vous explique tout dans cet article !

Définitions et règlementation

Les NRD

Les Niveaux de Référence Diagnostiques ou NRD sont des indicateurs dosimétriques associés à des examens d’imagerie médicale. Ils servent à analyser les pratiques. Ils permettent en effet d’identifier aisément les examens qu’il faut optimiser. Comme le précise le site de l’IRSN :

“Ces NRD sont exprimés en termes de dose ou d’activité et sont établis par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN). Les professionnels de santé concernés doivent régulièrement évaluer les doses délivrées aux patients et les analyser en s’aidant des valeurs de référence que sont les NRD “

Le 75e centile (en radiologie/scanographie) et la moyenne (en médecine nucléaire) des données dosimétriques transmises à l’IRSN définissent ainsi la valeur des NRD. Ils sont par conséquent définis pour les actes les plus fréquents.

Ils constituent un niveau au-dessus duquel les pratiques peuvent être considérées comme non optimisées en termes de dose (hormis dans les cas justifiés par l’indications clinique). Les NRD sont donc avant tout un outil d’optimisation.

La Valeur Guide Diagnostique (VGD)

La Valeurs de Guide Diagnostique ou VGD est également un indicateur de dose. Il s’agit de la médiane des données dosimétriques transmises à l’IRSN. La VGD est un outil supplémentaire pour les établissements qui souhaitent engager une démarche d’optimisation renforcée.

Ces indicateurs sont établis :

• Pour des examens standardisés
• Des patients types
• Les actes les plus courants et/ou les plus irradiants

Sa valeur est plus basse : elle est donc plus exigeante et peut constituer un objectif de dose.

Les Niveaux de Référence Locaux (NRL)

Les Niveaux de Référence Locaux ou NRL sont généralement définis comme de la médiane des données de l’établissement pour un examen ou une indication. Cette valeur est utilisée pour la comparaison avec les valeurs de NRD et de VGD (lorsqu’elles existent).

Ces NRL permettent d’évaluer les pratiques locales et de définir des priorités d’optimisation. Ils aident à définir des valeurs seuils de notification, par exemple dans le cadre de la radiovigilance. Les NRL peuvent être établis pour:

• Tous types de patients
• Tous les examens/protocoles présents au sein de l’établissement

Que dit la règlementation ?

La décision ASN n° 2019-DC-0667, homologuée par arrêté du 23 mai 2019, est entrée en vigueur le 1er juillet 2019. Les objectifs de cette décision sont similaires à ceux des précédents arrêtés relatifs aux NRD. Les principales évolutions introduites par la décision ASN n° 2019-DC-0667 sont présentées à la suite de l’article. L’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN) présente les différentes modalités des NRD en radiologie et en médecine nucléaire ainsi que sur la démarche à suivre pour la transmission des données. 

Quelles sont les informations nécessaires pour le recueil de données à transmettre à l’IRSN ?

Informations dosimétriques

Modalité	Indicateurs dosimétriques
Scanographie	IDSV (mGy) – PDL (mGy.cm)
Radiologie conventionnelle + Orthopantomographie	PDS (mGy.cm2)
Radiologie interventionnelle	PDS (Gy.cm2) – Temps de scopie (min) – Kerma (mGy) facultatif
Médecine nucléaire	Activité (MBq) – IDSV (mGy) – PDL (mGy)
Mammographie	DMG (mGy)

Informations sur les paramètres d’acquisition

Le tableau suivant répertorie les paramètres d’acquisition de chaque modalité. C’est notamment en jouant sur ces paramètres que l’on peut optimiser la dosimétrie.

Modalité	Paramètres	Paramètres facultatifs
Scanographie	HT (kV) – Pitch	Avance de la table (mm/rotation), collimation (nombre de détecteur et taille des détecteurs en mm)
Radiologie conventionnelle	HT (kV)	mAs, distance source-foyer (cm)
Radiologie interventionnelle	Nombre de graphie	Acquisition d’angiographie rotationnelle (oui/non)
Médecine nucléaire	HT (kV)	–

Informations patient

Les informations de poids et de taille du patient sont primordiales dans le recueil de données. Elles permettent de calculer l’Indice de Masse Corporelle (IMC). C’est un facteur explicatif, par exemple lorsque le NRD est dépassé. L’âge du patient est facultatif.

Quelles sont les conditions à remplir pour la transmission des données à l’IRSN ?

Nombre et sélection des patients

Modalité	Actes chez l’adulte	Actes pédiatriques
Scanographie	Au moins 30 patients consécutifs, IMC compris entre 18 et 35	Au moins 10 patients consécutifs dans une catégorie de poids listée
Radiologie conventionnelle	Au moins 30 patients consécutifs, IMC compris entre 18 et 35 *	Au moins 10 patients consécutifs dans une catégorie de poids listée
Radiologie interventionnelle	Au moins 30 patients consécutifs, IMC compris entre 18 et 35*	Sans objet
Mammographie	Valeur mesurée lors du contrôle de qualité externe annuel	Sans objet
Orthopantomographie	Valeur mesurée lors du contrôle de qualité externe quinquennal	Sans objet
Médecine nucléaire	Au moins 30 patients consécutifs d’IMC compris entre 18 et 35	Au moins 10 patients consécutifs dans une catégorie de poids listée

* Le critère d’IMC ne s’applique pas aux actes concernant la tête du patient 

Liste des actes par modalité pour la transmission des NRD

Chez l’adulte

Pour la scanographie (acquisition unique) :

• Encéphale
• Sinus de la face
• Thorax
• Thorax-abdomen
• Abdomen-pelvis
• Thorax-abdomen-pelvis
• Coeur (synchronisation prospective à l’ECG)
• Coeur (synchronisation rétrospective à l’ECG)
• Rachis lombaire
• TEP-TDM au 18F-FDG corps entier  Balayage jusqu’à mi-cuisses
• TEP-TDM au 18F-FDG corps entier  Balayage jusqu’aux pieds

En Radiologie conventionnelle (incidence unique) :

• Thorax de face (PA)
• Thorax de profil
• Abdomen sans préparation
• Bassin de face (AP)
• Hanche
• Rachis cervical
• Rachis dorsal de face
• Rachis dorsal de profil
• Rachis lombaire de face
• Rachis lombaire de profil

Pour la radiologie interventionnelle

• Coronarographie
• Angioplastie des artères coronaires (sauf pour occlusion totale chronique)
• Artériographie cérébrale (3 axes ou plus)
• Embolisation d’un anévrisme cérébral
• Embolisation d’une MAV
• Chimio-embolisation hépatique
• Embolisation des artères bronchiques
• Embolisation d’un fibrome utérin
• Embolisation d’une hémorragie de la délivrance
• Shunt porto-systémique intrahépatique (TIPS)
• Drainage biliaire avec pose de prothèse, par voie transcutanée
• Vertébroplastie (1 étage vertébral)

Pour la Médecine nucléaire

• Scintigraphie du squelette  99mTc – HDP / 99mTc – DPD
• Scintigraphie pulmonaire de perfusion 99mTc – MAA
• Scintigraphie de la glande thyroïde 123I (iodure de sodium)
• Scintigraphie de la glande thyroïde  99mTc (pertechnétate de sodium)
• Tomoscintigraphie myocardique *  99mTc – MIBI 99mTc / 99mTc – tétrofosmine
• Tomoscintigraphie myocardique *  99mTc – MIBI 99mTc / 99mTc – tétrofosmine
• Tomoscintigraphie myocardique *  201Tl (chlorure de thallium)
• Scintigraphie des cavités cardiaques (mesure de la FEVG) 99mTc – sérum albumine humaine, 99mTc – érythrocytes
• Scintigraphie rénale dynamique 99mTc – MAG3
• Scintigraphie rénale dynamique 99mTc – DTPA
• Tomoscintigraphie cérébrale de perfusion 99mTc – ECD
• Tomoscintigraphie cérébrale de perfusion  99mTc – HMPAO
• Tomographie par émission de positons (corps entier) 18F – FDG

Le cas de la pédiatrie

Les données sont recueillies pour une catégorie de poids et pour un âge donnés.

En Scanographie (acquisition unique)

• Encéphale
• Rochers
• Thorax

Pour la Radiologie conventionnelle (incidence unique)

• Thorax de face (AP)
• Thorax de face (PA)
• Bassin (AP)
• Abdomen sans préparation
• Rachis en totalité, 1 incidence de face (hors technologie chambre à fil)
• Cystographie rétrograde (acte complet)
• Transit oeso-gastro-duodénal (TOGD) (acte complet)
• Lavement opaque (acte complet)
• Rachis en totalité, deux incidences (technologie chambre à fil) (acte complet)

En médecine nucléaire

• Scintigraphie rénale dynamique  99mTc – MAG3
• Scintigraphie du cortex rénal  99mTc – DMSA
• Scintigraphie du squelette  99mTc – HDP / 99mTc – DPD
• Tomographie par émission de positons  18F – FDG

Un peu plus loin

La mammographie et l’orthopantomographie font aussi partie de la liste des modalités pour lesquelles il faut transmettre vos données à l’IRSN.

Remarque importante : dans la décision ANSM de janvier 2020, une dose glandulaire moyenne supérieure 1,8 mGy pour au moins une des épaisseurs nécessite l’arrêt de l’exploitation et le signalement de la non-conformité à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) dans le cadre du système national de matériovigilance.

Les valeurs applicable de NRD et de VGD sont présentées sur le site de l’IRSN en radiologie (conventionnelle, interventionnelle, scanographie,…) et en médecine nucléaire.

Quelle périodicité pour transmettre vos NRD à l’IRSN ?

La transmission des données pour la campagne NRD doit se faire chaque année sur le site de l’IRSN. C’est comme cela que l’IRSN peut mesurer l’évolution des doses délivrées er réviser les valeurs de NRD ! Alors pensez donc à les transmettre.. et à les analyser !

Modalité	Actes chez l’adulte	Actes pédiatriques
Scanographie	Au moins 2 évaluations pour 2 examens différents par an pour chaque dispositif médical	Au moins 1 évaluation par an dès lors qu’au moins 5 % des actes effectuées sur un dispositif portent sur des enfants
Radiologie conventionnelle	Au moins 2 évaluations pour 2 examens différents par an pour l’unité de radiologie avec Au moins 1 évaluation par dispositif médical sur une période de 5 ans	Au moins 1 évaluation par an dès lors qu’au moins 5 % des actes effectuées sur un dispositif portent sur des enfants
Radiologie interventionnelle	Au moins 2 évaluations pour 2 examens différents par an pour chaque dispositif médical	Sans objet
Mammographie	1 évaluation pour chaque dispositif tous les 5 ans	Sans objet
Orhopantomographie	1 évaluation pour chaque dispositif tous les 5 ans	Sans objet
Médecine nucléaire	Au moins 2 évaluations pour 2 examens différents par an pour l’unité de médecine nucléaire avec Au moins 1 évaluation par dispositif médical sur une période de 5 ans

En conclusion

Grâce aux NRD vous pouvez vous situer par rapport aux pratiques nationales. Ils permettent aussi de détecter une situation anormale. La VGD depermet de rentrer dans une démarche d’optimisation plus renforcée car cette valeur est, par définition, plus exigeante.

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